一、 大肠癌的化学治疗

(1)适应证和禁忌证： 　　
①适应证：A.术前、术中的辅助化疗。B.转移危险性较大的Ⅱ、Ⅲ期患者(其目的主要在于提高生存率。综合多数前瞻性的随机研究发现，术后化疗约可使Ⅲ期病人的5年生存率提高5%左右); C.晚期肿瘤手术未能切除或不能接受手术、放疗的患者。D.术后、放疗后复发、转移而又无法再手术的患者(其目的在于减轻痛苦、延长生命。已有的研究表明化疗可使20%～40%的患者肿瘤完全消失、缩小或稳定，但缓解时间一般只有2.5个月，长期缓解的患者少见)。E.KPS评分在50～60分及其以上者。F.预期生存时间大于3个月者。 　　

 ②禁忌证：A.骨髓造血功能低下，白细胞在3.5×109/L以下，血小板在80×109/L以下者。B.有恶病质状态的患者。C.肝、肾、心等主要脏器功能严重障碍者。D.有较严重感染的患者。 　

(2)单一药物治疗：
以往治疗大肠癌较为有效的化疗药物主要包括氟尿嘧啶类、亚硝脲类、丝裂霉素(MMC)、顺铂类(DDP)、蒽环类抗生素等，但这些药物的疗效仍有一定的局限。 　　
其中，氟脲嘧啶用于大肠癌的化疗已有40余年的历史，至今仍为主要的药物。但在使用方法上已有所改进。
①5-FU为抗代谢类化疗药，作用于细胞周期的S期，对处于S期的癌细胞敏感，而对处于其他期的则不敏感。如采用静脉推注的方法给药，则大约只有10%的处于S期的细胞受其作用。但如将全疗程的药物用120h(5昼夜)持续滴注用药的方法(现多采用静脉微量泵)，该期间始终维持有效的5-FU浓度，则该期间所有进入S期的癌细胞均受5-FU的作用，因此化疗效果有所提高，而骨髓毒性及胃肠道反应都可减少，但注射处静脉的化学性静脉炎发生增加。

 ②近20余年来发现CF(Leucovorin，醛氢叶酸或亚叶酸)可提高5-FU的抗肿瘤作用，使治疗直肠癌的缓解率增加1倍。CF静脉进入体内2h肿瘤细胞内的CF达峰值，此时予5-FU效果最好(5-FU如予静脉推注，血浆峰值只维持10min，因此如在CF静脉给药时立即推注5-FU，则5-FU峰值已过而CF尚未达峰值，其化疗增效作用势必受影响)。如5-FU采用昼夜持续给药，CF以口服给药为佳。可每2小时口服15mg，夜间为避免影响睡眠，临睡前1次可改为30mg。 　　
近年来有3种治疗大肠癌的新药应用于临床，它们分别是：草酸铂(商品名有：乐沙定、L-OHP、草铂、奥沙利铂等)，开普拓(伊立替康，CPT-11)，希罗达(Xeloda)。据研究用传统的CF+5-FU方案可使Ⅲ期病人术后5年生存率比单纯手术组提高5%左右，而如今应用的新药预期可使5年生存率提高10%左右，但价格较昂贵。 　　

(3)联合化疗：
联合化疗具有提高疗效、降低或不增加毒性、减少或延缓耐药性出现等优点，已有不少联合化疗方案用于大肠癌的治疗。临床上常采用多种细胞毒药物或细胞毒药物与生化、生物调节剂联合应用，通常以5-FU或其衍生物为基本用药，有效率报道在10%～52%不等，但大部分均在20%左右。大肠癌常用的化疗方案有以下几个： 　　
①FM方案：总有效率为21%，曾被认为是大肠癌术后有效和安全的辅助化疗方案，能明显增加术后的5年生存率。目前因MMC的骨髓抑制作用和肾毒性而应用有所减少。5-FU，1000mg/m2，静滴，第1～4天，每4周重复。MMC，15～20mg/m2，静注，第1天，每8周重复。 　　

 ②5-FU/CF方案：该方案是目前大肠癌最基本的治疗方案。有文献报道该方案治疗晚期大肠癌的有效率达23%，可使术后复发率减少35%，死亡率减少22%。但多数效果未达此水平。 　　用法为：CF100～200mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml静滴，2h滴完，滴至一半时，加入5-FU 370～400 mg/m2静滴，1次/d，连用5天为1个疗程，4周重复，可连用6个疗程。

 ③5-FU/LV(Levamisole，左旋咪唑)方案曾有报道使用该方案作为术后辅助化疗，能使Dukes C期结肠癌患者的术后复发率减少40%，死亡率减少33%。但由于多数效果未达此良好水平，近年已很少应用。用法为：术后28天开始，5-FU 450 mg/m2静滴，1次/d，连用5天，以后每周1次，连用48周;术后28天开始口服LV 50 mg，每8小时1次，连服3天，每2周重复1次，共服1年。 　　
 
④5-FU/CF/LV方案：该方案也曾是Ⅱ～Ⅲ期大肠癌术后辅助化疗有效的治疗方案，有文献报道此方案较5-FU/CF和5-FU/LV方案有效率均高，CF和LV均能增强5-FU的作用，但作用机制不同，因此用CF和LV双调节，可进一步增强5-FU的疗效。但同样由于多数效果欠佳，近年也较少应用。用法为：CF 20mg/m2、5-FU 370mg/m2，静滴，1次/d，连用5天为1个疗程，4周重复，共用6个疗程;LV50 mg/次，3次/d，每2周重复1次，共用半年。其他方案还包括FAM方案(5-Fu+ADM+MMC)、FAP方案(5-FU+ADM+DDP)、FP方案(5-FU+DDP)等。 　　由于传统的CF加5-FU治疗大肠癌的有效率大都在20%左右(CR+PR)，而近年来应用草酸铂、开普拓、希罗达等新药后的有效率为25%～40%，给大肠癌的化疗带来了新的研究热点。常用方案和剂量为：A.L-OHP+5-FU/CF方案：CF，100～200mg，静滴，第1～5天。5-FU，375～425mg/m2，静滴，第1～5天。乐沙定，130 mg/m2，静滴维持2h，第1天。 　　每4周重复。上述5-FU静滴5天剂量也可用微量泵维持5昼夜静脉给药，CF静滴用口服代替。B.CPT-11+5-FU/CF方案：CF 200mg，静滴，第1～5天。5-FU 300mg/m2，静滴，第1～5天。CPT-11 125 mg/m2，静滴维持90min，每周1次，共4次。每6周重复。上述5-FU静滴5天剂量也可用微量泵维持5昼夜静脉给药，CF静滴用口服代替。C.在上述方案中，5-FU可用希罗达代替(1500mg，2次/d，口服，14～15天)，也可单用希罗达化疗，用法为：希罗达2000mg口服，2次/d，连用2周，休1周后重复下1个疗程。有关5-FU、草酸铂、CFT-11、希罗达几种药物的联合应用方案(包括草酸铂+CPT-11、希罗达+草酸铂、希罗达+CVT-11等)以及在术后辅助化疗中的疗效，仍在不断研究总结中。 　　

(4)注意事项： 　　
①化疗药物会引起骨髓造血功能低下、脏器功能损害，因此应在化疗期间定期检查血常规、肝、肾功能，以便及时发现和处理。 　　

②化疗期间出现严重的口腔炎、腹泻或出现肝、肾功能损害时，应及时停用化疗药物，并对症处理。草酸铂治疗期间应注意避免接触冷物(冷水、冷食、冷风)，CPT-11治疗期间应注意腹泻的处理(用药24h内发生者可用阿托品，用药24h后发生者可服用“易蒙停”，每2小时1片，同时服用氟哌酸或氟嗪酸，并需注意补液等，直至腹泻停止后2h)，如处理不当可致脱水、电解质紊乱甚至休克。 　　

③治疗2～3个周期后病情无改善或有恶化者，应停药或更换化疗药物。综上所述，近30年来在大肠癌化疗的领域中，5-FU仍维持其主导地位。而与革酸铂、开普拓等新药的联合应用更使得在减少复发转移、提高生存率方面有了新的进步。

二、大肠癌中医治疗方法 　　

(1)湿热蕴结：
肛门直肠有肿瘤，腹痛腹胀，大便次数增多，带粘液脓血，或里急后重，饮食减少。舌苔黄腻，脉滑数。膳食以清淡易于消化吸收的食物为主。 　　
①马齿苋绿豆汤。新鲜马齿苋120g(或干品60g。将上述原料加水适量，煎汤500ml。每日1～2次，连服2～3周。马齿苋酸寒无毒，绿豆性寒，共奏清热解毒、利水消肿、生津养液之功。二味合用对湿热蕴结患者较为宜。本方对脾虚泄泻者不宜。 　　

②鲜猕猴桃。鲜猕猴桃250g。每日生食。清热和胃，利尿通淋。鲜猕猴桃甘酸必凉，味美可口，可作为肠癌患者的食疗果品。其根称为藤梨根，具有活血解毒、清热利湿润的作用。煎汤代茶，同食更佳。 　

③赤小豆苡米粥。赤小喜50g，生苡米浸透。以文火煮烂，加大米共煮成粥，加糖服食。清热利水，散血解毒。方中赤小豆甘酸平，行水，清热解毒，散血消肿;生苡米甘淡微寒，健脾渗湿，清热排脓，祛风除湿;大米补脾和胃。共用于湿热蕴结型大肠癌患者。可连服10～15天。 　　

(2)气滞血瘀：
常见于大肠癌进展期。腹块刺痛，坚硬不移，腹胀腹泻，痢下紫黑脓血，里急后重。舌紫或瘀斑，苔黄，脉涩而沉弦。饮食应稀软，清淡易于吸收，少渣少油。因体液丢失，故应多用药茶、汤液以补充津液。 　　
 ①佛手柑粥。佛手柑15g，粳米100g，冰糖适量。佛手煎汤备用。粳米加水适量煮为粥，粥成人佛手汁及冰糖微煮沸即可。每日一次，连服10～15天。佛手辛苦酸温，入脾胃肝经，理气止痛，健胃止呕。用于治疗本症有腹胀表现的患者。 　　

②紫苋粥。新鲜紫苋100g，粳米100g。将紫苋去根洗净切碎，同粳米煮粥。每日2次，连服10～15天。紫苋味甘性凉，有清热凉血散瘀作用，制成为粥，有助于体力恢复。 　　

③桃花粥。鲜桃花瓣粳米。煮稀粥，隔日服一次，连服7～14天。利水活血通便。桃花苦甘无毒，消肿满，下恶气，利水，消痰饮积滞，治大便艰难，配粳米使其作用缓和。此方适用于燥热便秘者，使通即停，不可久服。 　　

(3)脾肾阳虚：
腹中隐通，喜按喜温，大便失禁，污浊频出，或肛门下坠，癌块脱出，面色萎黄，畏寒肢冷。舌淡，苔薄白，脉沉细无力。膳食宜予易消化吸收富有营养的温补饮食。 　　
①参附炖鸡。党参30g，附子30g，老母鸡一只(约1500g)，调料适量。将鸡去内脏洗净，把附子、党参、调料装入鸡腹中，文火炖烂，吃肉喝汤。温补脾肾。方中附子辛大热，补火助阳，温中暖肾;党参甘平，补中益气，养血健脾;鸡肉甘温，善补脾肾。相合炖服对癌瘤日久，脾肾阳虚患者有治疗作用。 　　

②核桃莲肉糕。核桃仁100g，莲肉(去芯)300g，芡实粉60g，糯米500g。核桃、莲肉加水煮烂，捣碎成泥。糯米浸水2小时后，与桃肉莲泥及芡实粉置盆内隔水蒸熟，稍凉切块，撒白糖一层。每日早晚各一次，酌量服通知，连服10～15天。温肾健脾，厚肠止泻。核桃甘温补肾，莲肉甘涩性平，能补脾涩肠，交通心肾。诸药合制成糕，厚肠胃，因精气，除寒湿。芡实甘温性平，健脾止泄，益肾固精。 　　

③补骨脂丸。补骨脂120g，肉豆蔻60g，大枣50枚，生姜120g。补骨脂研粉，先净姜、枣同煮，枣烂去姜，以枣肉补骨脂、肉豆蔻末做成梧桐大小丸。每次50粒，盐水送下，早晚各一次，连服10～15天。温补脾肾，涩肠止泻。补骨脂辛苦涩温，入肾、脾二经，补肾助阳，温脾止泻;肉豆蔻辛温，入脾、胃、大肠经，用于久泻不止;姜枣温补脾胃。 　　

(4)肝肾阴虚：
头晕目眩，腰腿酸软，五心烦热或潮热盗汗，口渴咽干，大便燥结。舌红，苔少或无苔，脉弦细或细数。饮用滋补肝肾易消化的粥或汤汁。 　　
①贞杞猪肝。女贞子30g，枸杞子30g猪肝250g，调料适量。将女贞子、枸杞子用水煎30分钟，加入用竹签刺过的猪肝，文火煮30分钟，加入调料，即可切片食用。滋补肝肾。女贞子、枸杞子滋补肝肾。猪肝甘平养血。为血肉有情之口。三味配伍，作用更佳。 　　
杞地鳖肉汤。甲鱼1只，枸杞子30g，女贞了15g，熟地黄15g。加水适量，文火炖至烂熟。去女贞子，加调料食用。滋补肝肾。枸杞子，女贞子、熟地大补肝肾;怀山药益脾补肾。与鳖共用，其功尤著。 　　

②贞边桑蜜膏。鲜桑椹1000g(或干品500g)，女贞子100g，墨早莲100g。白蜜适量。女贞子、墨早莲煎汤取汁，加桑椹久煎，每30分钏取煎液一次。加水再煎，共取煎液2次合并，以小火浓缩至较粘稠时加蜂蜜300g，至沸停火，待冷装瓶备用。每次1汤题匙，以沸水冲化饮用，每日2次。滋补肝肾。前三味均能滋补肝肾。桑椹尚能补血生津，利水消肿;女贞子善清虚热;早莲草更兼凉血止血。另外白蜜解毒。诸味同用，治疗肝阴虚型患者内热出血，效果颇佳。 　　

(5)气血两虚：
形体消瘦，面色苍白，神疲气短，大便浪薄白，脉细弱，本证多见于晚期患者。宜服食易消化且营养丰富的滋补饮食。 　　
①十全大补汤。党参30g，炙黄芪30g，肉桂10g，熟地黄30g，炒白术30g，炒川芎10g，当归10g。酒白芍30g，茯苓30g，炙甘草30g，猪肉1000g，猪肚1000g，，墨鱼150g，生姜100g，杂骨及鸡鸭爪、翅、猪皮适量。上术药物用纱布装袋，墨鱼发透去尽骨膜，猪肚、猪肉皮洗净，将上述药物食品入锅加清水适量，武火加热至沸，移至文火上炖2小时，将崩、鱼、鸡爪捞出，晾凉切片或丝，再入药汤内即成。酌量服食，连服3～4周。补气养血。此汤由十全大补汤加味而成，原方治气血亏损，加猪肉、墨鱼使其滋阴补益作用加强。 　　

②黄芪猴头汤。猴头菌150g，黄芪30g，嫩鸡肉250g，生姜15g，葱白20g，清汤250g，小白菜心100g。猴头菌温水发胀30分钟后洗净切成片，鸡肉剁成小方块，煸炒后用发猴头菌的水及少量清汤文火炖约1小时，捞出鸡块猴头菌片，汤内下小白菜心略煮即可，分次酌量服用，连服10～15天。补气养成血。黄芪甘温，能补脾肾，益肝气，生阴血;猴头菌甘平，营养高，味鲜，能提神醒脑，与鸡肉同煮更富有营养。 　　

③黄芪参刺粥。生黄芪300g，党参30g，甘草15g，粳米100g，大枣10枚。将生黄芪、党参、甘草浓煎取汁。粳米、大枣同煮，待粥成后兑入药汁调匀，早晚服用。连服10～15天。补气养血。黄芪、党参、甘草等补中益气为主药，以助生化之源;大枣补脾益血;粳米除烦止渴，益气补中。对气血不足患者适宜。

三、大肠癌西医治疗方法

1.大肠癌的外科治疗。
(1)手术原则：随着大肠癌发病率的逐年增加，各种新技术、新疗法不断出现。然而，就目前状况来看，手术仍是治疗大肠癌最有效的方法。大肠癌手术的基本原则与肿瘤手术的基本原则一致，概括起来说，就是根治性、安全性、功能性三性原则，其中，在肿瘤能够切除的情况下，首先要求遵循根治性原则，其次考虑到安全性，最后才尽量考虑功能性原则。 　　

(2)手术治疗：A.局部切除术：局部切除术指肿瘤所在区域的部分肠壁切除，适于局限于黏膜或黏膜肌层的早期浅表型结肠癌及良性肿瘤。部分位于黏膜肌层和位于黏膜下层的恶性肿瘤，其中少数病例可能已存在区域淋巴结微转移和转移，仅作局部切除术可能达不到根治要求，此类病例应审慎采用局部切除术。局部切除术切除范围可包括肠壁全层，切缘距肿瘤不少于2cm。亦可以经内镜作黏膜切除，或经扩肛行黏膜层、黏膜下层和部分肌层的切除。B.肠段切除术：肠段切除术指切除包括肿瘤在内的一定长度的肠管，一般要求上、下切缘距肿瘤不应小于5.0cm，肿瘤肠段切除应包括相应的系膜切除，即达到DL的要求。适用于较大的良性肿瘤以及部分限于黏膜下、浅肌层且无淋巴结转移的癌肿。C.根治术：根治术或绝对根治术是指手术彻底切除肿瘤并清除区域淋巴结，而组织学检查的各个切缘均无癌残留者。D.联合脏器切除术：结肠癌联合脏器切除术适用于邻近脏器受侵的病例，常作为根治性术式应用。但在某些情况下，如癌瘤侵及其他脏器，可能出现梗阻或穿孔，或已形成内瘘，且术后生存预期较长者，即使已发生远处播散，仍可行姑息性联合脏器切除术。E.姑息性肿瘤切除术：绝对姑息性肿瘤切除术，指肉眼见有肿瘤残留者。如已存在腹膜、肝及非区域性的远处淋巴结的转移，无法行全部转移灶切除的情况。相对姑息性肿瘤切除术(或相对根治术)，虽为根治性术式，术中肉眼判断肿瘤亦已切除殆尽，但术后组织学证实有切缘、肿瘤基底残留或清除的最高一级淋巴结已有转移者。 　　

2.大肠癌的放射治疗： 　　
(1)治疗分类：根据治疗的性质和目的，放射治疗可分为根治性放射治疗和姑息性放射治疗。 　

(2)放射治疗： 　　
①术前放射治疗：术前放疗在直肠癌综合治疗中的地位已逐步得到肯定。 　　

②术后放射治疗：直肠癌术后5年内复发转移死亡的病人中约一半死于局部复发。如直肠癌手术后盆腔、吻合口、会阴部等的局部复发，在Ⅱ期病人术后可达20%～40%，在Ⅲ期病人则可高达40%～70%。因此如何预防和治疗局部复发仍是大肠癌研究的重点。目前，虽然对术后放疗的疗效各家报道还不一致，但直肠癌手术后联合放化疗仍是标准的辅助治疗方法。 　　一般认为，术后放疗开始早者效果较好，以在术后2个月内开始为好。Ⅰ期病人由于术后局部复发率较低，故无必要再加用放疗。Ⅱ、Ⅲ期病人，尤其是病灶外侵明显、有较多的区域淋巴结转移、手术有局部残留者，常需作术后放疗。 　　

③“三明治”式放射治疗：术前日或术晨一次照5Gy，使癌细胞活性减弱，然后手术，如术后病理检查属Dukes B或C期则术后再放疗45Gy/5周。也可术前予15Gy/5次，术后对Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin报道“三明治”式治疗病人的5年生存率为78%，与单纯手术组的34%有显著差别。近年，由于认为前后治疗间隔时间较长，缺乏完整性，且放射剂量不易掌握，此方法有应用减少的趋势。 　　

(3)肛管癌的放化疗：肛管癌中约85%为鳞癌，而鳞癌对放化疗均较为敏感，化疗药物中如5-FU、丝裂霉素(MMC)及顺铂(DDP)等已被证实有放射增敏作用。鉴于此，目前在欧美国家“放化疗”已成为肛管鳞癌的首选治疗方式，并已取得了良好的疗效。 　　

(4)放射反应及其处理：放疗后应每隔2～3个月随访1次，进行常规检查，以了解放疗后的反应、并发症，并及时处理。术前放疗剂量≥40Gy时可使会阴部伤口愈合有明显推迟，但愈合质量没有改变。Wassif等报道的一组随机试验的结果认为术前放疗的手术死亡率及并发症都等于零。如果放疗时能够充分地遵守分次、分割剂量、剂量一体积效应等放射生物学的基本原则，术前放疗几乎不会有并发症，同时也不会由于术前放疗而增加手术后患者的并发症。术后放疗可使会阴部瘢痕硬化或有轻度的小肠炎、膀胱炎，对症处理后一般均可缓解。 　　

3.大肠癌术后复发和转移的治疗。
大肠癌根治术后，约40%的患者出现肿瘤的复发转移。这些复发转移的患者中20%～30%为局部复发，50%～80%为远处转移。一般结肠癌容易发生远处复发，而直肠癌易于局部复发。大约80%的远处转移患者，病灶限于腹部，最常见的远处转移部位是肝脏，其次是肺、骨和大脑。小于15%的患者发生单一部位的复发转移肿瘤、且有再次根治切除的可能。局部复发灶应视病变累及的范围选择是否再次手术以及决定手术的方式和范围。肝转移的病人如除肝以外无其他部位复发或转移，肺转移的病人如除肺以外无其他部位复发或转移，则视转移灶的数目和范围决定能否手术，并加用化疗等综合治疗。一般情况下20%～30%的肝转移灶和10%～20%的肺转移癌可经手术切除。在大多数报道中，其切除术后总的5年生存率是20%～30%。因此随访中发现肝和肺转移癌也应视情况争取手术切除。对无法切除者如化疗后有效，部分病人可能仍可获切除机会而治愈。 　　
(1)局部区域性复发的治疗：文献报道，一般大肠癌根治性手术后，局部区域性复发率在1/3左右。 　　

(2)肝转移的治疗：肝脏是大肠癌最常见的转移部位，文献报道40%～50%的大肠癌可发生同时或异时的肝转移，其中20%～25%的转移灶仅限于肝脏。虽然以往的文献报道肝转移发生后预后很差，平均生存期不超过18个月，但近年来由于综合治疗的应用以及化疗药物的发展，积极治疗大肠癌的肝转移后仍能获得35%左右的5年生存率。 　　

(3)肺转移的治疗：肺也是大肠癌腹腔外转移最常见的部位之一，在全部大肠癌中，肺转移占10%～20%。肺转移常伴有全身转移。X线检查对肺转移的诊断可提供有价值的资料，CT检查可正确估计肺部病变的数量和位置，纤维支气管镜检毛刷或针吸活检则可明确病理类型，痰细胞学检查也可提供参考，但阳性率较低。 　　

(4)卵巢转移的治疗：卵巢转移也是女性大肠癌患者较常见的一个问题，属于广义的Krukenberg瘤。文献报道，大肠癌术中及术后随访中发现卵巢转移的机会为3%～25%，其中术中肉眼观察及术后病理检查发现的同时卵巢转移各占2%～5%，而异时性卵巢转移占3%～8%。半数的大肠原发肿瘤位于乙状结肠，直肠占25%。B超、CT、MRI检查可以在术前和术后随访中发现卵巢转移，但仍能漏诊较小或较早的转移灶，最终确诊有赖于病理组织学检查。

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